关于建立九江市基本医疗保险定点医药机构退出机制的通知

文章来源:  发布时间:2017-09-14  作者:


  各县(市、区)人力资源和社会保障局,各定点医药机构:

  为加强我市基本医疗保险定点医药机构协议管理,根据《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(赣人社发〔2016〕40号)、《关于建立省本级基本医疗保险定点医药机构退出机制的通知》(赣社保中心〔2017〕42号)等文件精神,经研究,决定建立九江市基本医疗保险定点医药机构退出机制。

  一、经查实,定点医药机构有下列行为之一的,终止其九江市基本医疗保险定点服务协议,退出九江市医保定点机构范围

  1.定点医药机构《医疗机构执业许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》、《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效的。

  2.定点医药机构采取弄虚作假等不正当手段成为定点医药机构被查实的;变更了单位名称、地点、法人等内容的医药机构,未在规定时间内向医疗保险经办机构申请变更的;办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明材料的。

  3.定点医药机构不配合、拒绝甚至阻挠有关职能部门依法依规进行医疗保险相关的日常管理、费用审核稽查、考核检查、信息化改造等工作的。

  4.定点医药机构因经营环境改变无法继续为参保人员提供服务或无正当理由拒绝为参保人员提供服务的。

  5.定点医药机构暂停服务协议期满未按规定提交恢复协议申请及整改报告,或者虽提交上述材料,经核查仍整改不合格的;服务协议期限内因违规被暂停服务协议两次的。

  6.定点医药机构服务协议约定期满,不愿意继续承担九江市基本医疗保险服务的。

  7.定点医药机构因违反医疗保险规定被审计部门、监督部门通报或因违反医疗保险规定被新闻媒体曝光,造成不良社会影响的;纳入了“诚信红黑榜”失信黑榜名单或医疗保障管理系统黑名单的。

  8.定点医药机构经有关行政部门定性为已构成违法事实并移交司法机关处理的。

  9.定点医药机构通过设置虚假医药管理软件、私自修改医保结算系统数据、不按规定与医保结算系统直接对接等舞弊方式,篡改医保结算信息的。

  10.定点医药机构当月骗取、套取医保基金占当月应结算总额20%以上或协议期内骗取、套取医疗保险基金累计达50万元以上的。

  11.定点医疗机构将全部或部分科室承包、出租给其他单位或个人经营,并以协议医疗机构名义开展医疗服务且进行医保基金结算的;为非定点医疗机构或被暂停(终止)定点服务协议的定点医疗机构开展基本医疗保险基金结算的;超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的;虚报、瞒报科室设置和医师信息,为非医保医师提供就医服务场所且进行医保基金结算的。

  12.定点医疗机构将应由个人负担的医疗费用纳入医疗保险统筹基金结算,且拒绝整改或整改不到位的;违规为参保人员变现医疗保险个人账户资金的。

  13.定点医疗机构拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医,或拒收、推诿病人的。

  14.定点医疗机构发生重大、特大医疗安全事件的。

  15.定点医疗机构未严格执行江西省诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,且拒绝整改或整改不到位的。

  16.定点零售药店将药店承包、出租给其他单位或个人经营的;为非定点零售药店或被暂停(终止)定点服务协议的定点零售药店提供基金结算的。

  17.定点零售药店发生重大、特大药品质量安全事件的。

  18.定点零售药店为国药准字号药品以外的日用百货、副食品等物品提供刷社会保障卡(医保卡)结算服务的;串通参保人员不取药而兑换现金、有价证券或其他物品的。

  19.定点零售药店未公开医疗保险监督举报电话、电子邮箱及未在营业场所公布配药流程和医疗保险管理规定,且拒绝整改或整改不到位的。

  20.定点医药机构其他严重违反《社会保险法》和医疗保险管理规定的行为。

  二、其他有关规定

  21.医药机构以弄虚作假等不正当手段申请九江市定点,自发现违规行为之日起2年内不予受理其定点准入申请。

  22.定点医药机构因违反相关规定被解除定点服务协议,自解除服务协议之日起2年内不予受理其定点准入申请。

  23.定点医药机构停业或者关闭后未按规定向医疗保险经办机构报告,自发现之日起解除服务协议并在2年内不予受理其定点准入申请。

  九江市人力资源和社会保障局

  2017年9月13日   

  

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